医保基金支付是什么?

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“医疗保险制度”(简称“医保制度”)是指由法律规定,政府组织实施的,在全社会范围内实行互助共济,统筹管理,负担医疗费用的制度。

我国基本医保主要分为:城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两类,通常所称的“新农合”指的是城乡居民基本医疗(2016年1月1日起,城乡统筹不再区分农村居民和城镇居民);

职工基本医疗保险由国家、企事业单位缴纳费用,员工个人不必缴纳;

城乡居民基本医疗保险费用由国家、集体和个人共同承担,其中个人承担部分一般每年不到100元(各地政策有所不同)。

无论是哪一种医保制度,其运行的基本原理都是一样的。

以基本医疗保险为例,详细介绍一下医保报销的过程及原理。 参保人就医时,应优先选择当地医保定点医疗机构。 若在当地医保定点医疗机构内就医,则可直接进行报销;

若需外出就医,则事先向当地医保经办机构申请备案,并携带相关住院资料到外地定点医院就诊。 出院后,参保人本人或家属带上所有病历资料、身份证、社保卡等到参保地医保机构办理报销手续。

根据《社会保险法》规定,医保机构首先审核参保人的申报资料是否齐全,资料不全的要告知申请人补正材料(属异地就医的还要审核报销材料是否真实有效)。经审核同意后,办理医疗费结算手续。

具体流程如下:

①填写《某某省基本医疗保险转诊(异地)就诊备案表》,提供社保卡复印件和身份证复印件;

②提交二级甲等及以上资质的医疗机构出具的诊断证明书原件、病历复印件(盖医院公章)、出院小结原件及所有的医疗费用发票等材料;

③经办人员收到参保人员提交的申报材料后进行初审,并将初审情况报领导审批;

④经办人员对提交的材料和审核过程记录进行确认,准备报销材料,送审计部门审核;

⑤核算报销金额,财务部门收到经审计部门审核的报销资料后,核对财务凭证和银行收据,计算出报销金额,交经办人员;

⑥经办人员打印《医疗保险基金支付核定单》交由财务部门复核,无误后交银行工作人员办理转账付款;

⑦财务经办人员在《医疗保险基金支付核定单》上加盖公章,作为有效报销凭证。

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